PACS行业已经在全球发展了数十年，其间历经多个阶段的变化，总体而言在技术上已经比较成熟。但近年来随着IT技术和影像应用的发展，在PACS的系统架构上也出现了一些较大的突破。同时，由于在国内市场上PACS和RIS通常都是捆绑式操作，作为统一的系统在医院里使用，我们可以认为广义的PACS系统是包含RIS的。接下来，本文将重点讨论PACS/RIS整体系统架构的一些新发展。
PACS/RIS系统从C/S架构，到C/S+B/S混合架构，到纯B/S（Web）架构，不仅反映了IT行业本身的变化，也反映了医疗机构的需求变化，用户的要求已经从简单的传输影像，实现科室流程提升到了一个新的高度，即系统结构的灵活性、安装维护的简单性、数据访问的便利性、工作流程的可塑性以及系统的高可用性，甚至后期影像再利用和数据挖掘的需求。因此，一套PACS/RIS系统，单纯解决几个基本的业务问题已经无法真正满足医院业务飞速发展的需要，更无法跻身先进高端的影像管理系统之列了。
虽然从理论上来讲，无论采用何种架构都可以做到很成功的PACS/RIS系统。但是，从实际情况来看，完全基于B/S架构的纯Web系统，特别是在PACS端和RIS端均为纯Web架构的系统，已经在高端市场上占到了相当的先机。真正理解了其中价值的客户，通常是很容易认同这一模式的。市场的变化也促使PACS公司必须考虑其系统架构是否能适应这种要求，很多国外公司已经将PACS产品全线或者部分转到了完全基于B/S的纯Web架构。虽然，很多公司的RIS系统由于区域需求的不同可能还难以做到和PACS同步转变。但是，已经基本上表明了未来的发展方向，而且有证据表明，部分行业中重要的公司也已经通过并购等其他方法以期实现快速地转换系统架构，姑且不讨论快速改变系统架构是否会伤害客户，尤其是既有客户的利益，因为可能带来昂贵的升级费用。但是，其勇气和决心仍显现了纯Web架构对市场的吸引力。
如今，纯Web架构的PACS系统不仅已经占据了一些市场，逐渐开始体现其独特的优势，而且在未来的市场竞争中占据了先机：
首先，实施的便利。今天使用混合架构或纯C/S架构的PACS/RIS系统的实施状况往往面临着很多HIS公司曾经面临的巨大问题：实施时间过长和难以得到客户完全认可。如果一套全院级PACS/RIS系统实施了两年都未能验收，我们就很难说这其中没有系统架构的原因了。虽然客户似乎处于有利地位，不断要求PACS公司修改系统以适应其本身的需求。但是，其中所消耗的时间和精力似乎并未为其自身所重视，其实这本质上仍然是医院付钱给公司，结果是自己不能正常和稳定地使用买来的产品。而采用纯Web架构的PACS/RIS对于系统实施和维护的要求往往会远低于传统架构的系统，它采用了类似Windows在线更新（Online Update）的机制，可以做到客户端的全自动安装和维护，甚至免维护，对于厂商的实施人员或医院的IT管理人员而言，整个系统的实施、维护和管理的工作量将大大减少，考虑到大型PACS系统的客户端数量可能超过一百个甚至数百个，这种新模式的优势就非常显而易见了。
其次，数据的高效访问。从目前国内外医疗信息化建设的趋势来看，包括影像在内的患者医疗数据的共享，无论是在医院全院范围内的共享，还是在几家医疗机构之间的共享，甚至是在一定区域范围内的全面共享，都将成为当前和未来医疗信息系统建设的方向和重点，其中，负责管理整个临床医疗数据中70-80%以上数据量的PACS/RIS系统的数据可访问性成为整个医疗信息化建设的关键因素，因此，能否提供高效、便利的多点数据共享逐渐成为PACS/RIS系统建设的新需求。虽然实现多点共享系统的方法有很多种，但是从实现简单还是复杂、系统扩充的便利性、数据访问的高效性、流程的可塑性以及后期高端应用支持等方面来说，纯Web架构系统的优势是相当明显的。
以数据中心模式为例：基本的要求是区域或集团的医疗数据交换中心给下属医院提供影像共享服务，在传统的C/S或混合架构下，不同医院间的PACS/RIS系统的共享比较困难，如果采用DICOM Q/R模式，性能和兼容性都难以保障。因此，数据中心势必采用集中存储模式，即各下级医院将数据提前上传到数据中心，各数据访问端实际访问该数据中心存储的影像副本，加上各种备份系统，这样同一病人的影像可能存在多个副本，姑且不谈其中涉及的成本增加，数据的一致性和时效性都会带来新的问题。如果在下级医院间使用的是纯Web架构的系统，该数据中心只要保存病人的影像链接，加密后发给已授权的数据访问客户端，无论该客户端是位于网络中的哪一家下级医院，都可以实现影像和报告的快速访问，数据路径也只是从来源医院给到需要的医院一次而已。而在前面的模式下需要数据的两次传输，即由下级医院传到数据中心，再从数据中心传到需要影像的医院客户端。试想一下，如果病人所做的是64排CT影像检查，其影像数据量很可能超过1GB, 一旦全部传输两次会很容易造成网络瓶颈效应，而仅传输关键影像又可能影响诊断的完全性和后处理要求的数据完整性。因此，在传统的系统架构和工作模式下，多点数据共享的复杂性和实施难度是非常大的，实际结果就是大大减少了数据的可访问性和复用性。
另一方面，远程诊断的需求和读片医生的流动性也把架构的改变推到了前台，经常出差的主任们提出在任何地方读片的要求，给传统PACS/RIS系统提出了一些新的难题，这其中包括由于网络带宽的不同如何以稳定的速度传输图像，如何提供跨网络、跨机构的工作流程以及如何为医生提供诊断级的高质量影像，这些需求使得一些公司面临巨大的压力，因为很少公司的PACS系统能够在Web环境下提供无损的影像，而已经转向纯Web架构的新一代PACS/RIS系统则充分考虑到了这样的需求，在他们的纯Web架构解决方案中提供了针对远程或者其它复杂应用环境下的性能和流程的优化，能够充分满足当前和未来医生随时随地访问数据、随时随地完成诊断的需求。
最后，流程的灵活性。随着医院业务的发展，许多新的临床应用需求也对PACS/RIS系统的架构提出了新的要求：影像不再是放射科的专利，各种独特的临床需求不断涌现，无论是心内科还是核医学科，无论是骨科还是超声科，甚至很多非临床医疗部门，如教学或是科研部门都对影像数据产生了巨大的兴趣。传统上把放射科和临床科室截然区分的模式不再代表行业的方向，临床科室不但需要影像，而且还需要对影像进行再次挖掘、再次应用，这样的需求推动PACS/RIS系统架构产生相应的变动，在功能和流程上提供更大的灵活性和可塑性，否则难以称为“全院级的PACS/RIS系统”。
例如，传统意义上放射科医生精通CT/MR等断层片的读片，可以说已经完全适应了这种模式，但是随着多排CT，高场功能磁共振，甚至平板CT的出现，传统的读片模式受到极大的挑战，采用计算机技术后处理应用的重要性不断提高，特别是非传统读片的临床科室对影像需求的不断加强，他们对读片模式的新需求、对三维后处理等临床应用的需求大大增加，如心内科需要心血管应用处理功能等。采用传统C/S或混合架构的PACS/RIS系统往往侧重或局限于放射科室，给放射科提供全面的影像后处理功能，而对临床科室仅仅开放最基本的模块，其后台原因也是某些高端的影像后处理模块（如三维重建、血管追踪、心血管处理、CAD等）并不能在Web模式下运行。而在采用纯Web架构的新一代PACS/RIS系统中，所有的影像应用、影像后处理、数据挖掘等功能以及与之配合的信息和流程管理功能都已经无缝地整合在基于Web的系统平台上，无论是放射科室的医生，还是临床科室或其它相关部门的用户都可以在任何一台数据访问终端上访问到自己所需要的数据，使用到自己所需要的功能，不受任何物理位置和使用时间的限制，当然，系统还能够提供灵活、精确的权限管理机制，可以根据不同客户的业务需要对数据和功能进行按需设定、按需分配，同时，在纯Web架构的系统平台上，未来任何功能或数据的扩充，都可以非常方便地完全应用到整个系统，而不仅仅是特定的科室或用户。这样的突破性架构真正打破了传统PACS/RIS系统架构所带来的诸多限制，解放了PACS/RIS系统的用户和管理者，实现了真正意义上的全院甚至跨机构的影像数字化业务流程，这也是未来全院级PACS/RIS系统走向架构统一化的一个重要原因。
C/S架构和B/S架构在IT行业的争议已经没有任何悬念。但是，在医疗行业预计仍需要时间来验证其结果，虽然Web在医院已经不是什么新事物了。但是，采用纯Web架构的PACS/RIS等医疗信息系统给医院带来的真实受益还是需要一些时间和过程来体验的。但无论从市场需求的满足度，还是技术的领先性，我们都有充分的理由相信两三年后的大型PACS/RIS系统绝大部分都会在纯Web架构下运行，这也是PACS/RIS行业发展的必然趋势。
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