肺水肿形成的主要因素有哪几个？
肺水肿是由于液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成的。根据病因，它可分为心源性和非心源性。其主要因素有两个：
①毛细血管压力的改变；
②毛细血管通透性的改变。
肺水肿最常见的病因是毛细血管压力增高，大多随着左心疾患时肺静脉血流阻力增高而产生。左心衰竭是引起肺水肿的主要原因。但如右心亦发生衰竭，则肺水肿可以减退或消失。
毛细血管通透性改变，大多由于血管壁层受损引起。产生这种改变的体内因素为低血氧、贫血、低蛋白血症，可由肾脏疾病、急性风湿热和菌血症等所产生的毒素以及对某些药物的过敏反应等引起。体外因素包括各种吸入性病变，如吸入各种毒气和吸入酸性胃液等。此外，淋巴回流障碍亦可促成肺水肿的产生，但一般不是引起肺水肿的单独因素。
间质性肺水肿有何X线表现？
肺血管周围的渗出液可使血管纹理失去其锐利的轮廓而变得模糊，并使肺门阴影亦变得不清楚。小叶间隔中的积液可使间隔增宽，形成小叶间隔线，即Kerley B线和A线等。
间质性肺水肿以慢性左心衰竭病例中最为常见。在这类病例中还可见到：
① 心影增大；
② 胸腔内少量积液；
③ 肺静脉高压征象。
间质性肺水肿一般多随着慢性肺瘀血的发展而产生，故两者之间不易划清界限。A线和B线可作为已有间质性肺水肿的根据。
什么是A、B、C、D线？
这是Kerley于1933年首先描述的。其病理基础最常见的是间质性肺水肿、淋巴管淤积、急性间质性肺炎以及慢性、特异性肺间质性病变等所引起的小叶间隔增厚，这是间质性病变的特异性表现。尤其是间质性病变的早期如欲和肺纹理相鉴别，最可靠的区别是识别Kerley's线。
A线：为肺野内长约2.0～5.0cm、宽0.5～1.0mm的直线状影，呈放射状向肺门走行，在右肺较多见，不出现在肺外带。是肺实质深处的小叶间隔增厚所致。
B线：为长1.0～3.0cm、宽0.5～1.0mm的短线状，成组出现，互相平行，与胸膜面大致呈垂直方向，位于肋膈角区，偶可达中、上肺野外带。
C线：为细短线影，互相交织呈网状，位于下肺野。
D线：比较少见。D1线见侧位胸片，为粗长的带状影，长4. 0～5. 0cm（可达12. 0cm），宽2. 0～3. 0mm（可达4. 0mm），位于肺的前部，常与心影重叠，多呈横行或斜行。D2线长而直，在胸膜面一端较宽，位于肺底部，类似叶间裂的胸膜端，偶然位于肺野外带。D3线为大的网状，网眼直径1.0～2. 0cm，位于肺底，仅见于病理标本。
肺泡性肺水肿的X线表现分为哪几型？
肺泡性肺水肿的X线表现主要是腺泡状增高密度阴影。一般将其分为典型的中央型、不典型的弥漫型和局限型。
（1）中央型肺水肿：其增高密度阴影较为对称地分布于两肺野。其密度以在肺门区为最深，向外逐渐变淡。肺野外缘宽约2.0～3.0cm的外带、肺尖和肺底甚至叶间裂旁和纵隔旁可保持清晰。这种分布形态常被称做蝴蝶状，是肺泡性肺水肿的典型表现，但并不多见。本型可为急性或慢性。
（2）弥漫型肺水肿：一般表现为散布于两肺的大小不一、密度不等、轮廓不清楚的增高密度阴影。以融合在一起的较大斑片状改变较为常见。分布不甚对称，以肺野内中带为主。
（3）局限型肺水肿：可局限于一叶，或主要见于一侧、两上或两下肺野。有时可呈一个或几个孤立的、较大的、轮廓清楚的圆形阴影，形似原发或转移瘤。
肺水肿为什么可呈蝶翼状？
为什么分布不对称和中下叶多？
心脏病患者为什么肺水肿多见于右侧？
（1）呈蝶翼状是根据解剖学的特点发生的。因为肺根部和中央部是叶支气管及血管蒂组织，小叶发育极不完善、呼吸动度差，淋巴回流不易，肺毛细血管静脉压大，故易发生蝶翼状水肿。
（2）分布不对称和中下叶多与患者体位和姿式有关。这是重力作用的结果。
（3）心脏病患者局限性肺水肿多见于右侧。可能是因为左心增大压迫了左肺动脉，使左肺毛细血管内血流量减少，而不致产生水肿，而右肺血流量相对增多，所以易产生水肿。另外，心脏病患者通常喜欢右侧卧位，使右肺的呼吸运动受障，因而较易产生水肿。
尿毒症性肺水肿的产生机制是什么？
本病产生的机制是：
①肾源性氮质血症，损害毛细血管壁引起通透性增强；
②尿毒症可有高血压，引起左心衰竭；
③肾脏病可有水钠潴留。
其X线可表现为肺泡性或间质性肺水肿。
什么是复张性肺水肿？
复张性肺水肿系指胸腔积液或积气，经抽液或抽气后，复张肺组织内产生的肺水肿。发生可能为多种因素作用的结果，其中肺泡表面活性物质的缺乏无疑是相当重要的。发生过程中，机体缺氧所致的毛细血管通透性增高。胸腔内压的突然下降则是复张性肺水肿的主要诱因。
复张性肺水肿呈单侧弥漫性或局限性，亦可伴有间质性肺水肿征象。
鉴别诊断肺水肿时需注意什么问题？
间质性水肿有较特异的间隔线，诊断较易，而肺泡性肺水肿表现复杂。对于分布和形态不典型的病例，诊断相当困难。
首先应详细参阅病史，特别是心血管、肾脏、中枢神经系统疾患，大量补液和吸入毒性气体等病史。
肺泡性肺水肿应和融合性支气管肺炎和肺梗死鉴别。临床上如有发热和白细胞增多应考虑为支气管肺炎，如有胸膜性胸痛就须考虑有肺栓塞可能。应该认识到心衰所引起的肺水肿可与支气管肺炎和肺梗死并存，尤其合并肺炎者常见，需动态观察诊断。
肺栓塞和肺梗死的栓子起源及主要临床症状有哪些？
肺动脉栓塞大多由于周围静脉内血栓脱落后随血循环进入肺动脉引起。血栓的发源部位最常见于下肢或盆腔静脉，其次为上肢及颈部静脉。在有些心脏病患者中，血栓可产生于左心房或右心室。
肺动脉栓塞在肺内所产生的病理生理演变和临床症状取决于下列因素：
①有无心脏、肺部疾病存在；
②栓子的大小、数目和部位；
③血栓栓塞为部分性或完全性。
因肺组织双重供血故肺梗死发生率只有10%～30%，尤其肺段动脉的栓塞一般不引起肺梗死。
大多数的肺栓塞患者并不产生临床症状，或者仅产生轻微不适。一个大的肺动脉栓塞可突然死亡，如不死亡可产生典型的休克症状。当栓塞并有肺梗死时可产生气急、呼吸困难和持续加重的脉搏增速现象，并可产生发热、胸膜性胸痛、咳嗽和咯血等症状，其中以气急和胸痛加重为常见。咯血较少见。
肺栓塞的X线表现有哪些？
大多数肺栓塞在胸部平片并无阳性征象。只有当较大的肺段动脉血管栓塞，或许多小动脉栓塞而引起循环障碍时，才有平片表现。肺栓塞大多产生于两肺下叶，以右侧为多见，最常见于后基底段。X线表现如下：
（1）血流减少：①局限性血流减少：是由于一个较大的肺叶或肺段动脉栓塞所引起。表现为该区域肺血管纹理的明显减少或消失，以及该肺野透亮度增加。这种表现须与阻塞性肺气肿、肺动脉发育不全或肺动脉被肿瘤或肿大淋巴结压迫等病变鉴别。②普遍性肺血流减少：这是由于广泛的小肺血管栓塞所引起，显示普遍性血流减少和肺野透亮度增加，但肺的体积并不像弥漫性肺气肿所见的膨胀现象。
（2）肺动脉的改变：只有较大的动脉栓塞时才易于显示。一侧肺门区一支肺动脉的增粗是肺栓塞的重要征象，一般以右侧为多见。
（3）心脏改变：广泛栓塞可引起急性肺源性心脏病。
（4）肺血管造影：如果栓塞血管直径小于2mm，则不易显示。肺血管造影中，肺叶或肺段动脉的中断或充盈缺损，是肺动脉栓塞的可靠X线征象。
此外，肺通气-灌注扫描显像亦有重要诊断价值。
肺梗死的X线表现有哪些？
分析肺梗死时应注意阴影的形状、大小、位置、密度、边缘、有无胸膜反应。其典型表现见于肺段性梗死，显示为一个均匀增密的楔状或锥形阴影，位于肺野外围，基底与胸膜面邻接，顶部指向肺门，边缘较平整清楚。
总之，其表现有：
①三角形的特点，占40%，也可呈圆形、椭圆形、菱形、梨形和不规则形；
②病灶比大叶小、比小叶大者居多；
③右肺比左肺多，下比上多，可为单发，也可多发；
④密度均匀，边缘清晰，合并脓肿时失去此特征；
⑤可有胸膜反应，表现为少量或中量积液；
⑥梗死病灶一般2～3周吸收，短者2～3天，长者4～5周；
⑦条状阴影，为盘状肺不张、坏死形成的肺实质疤痕及梗死表面或叶间胸膜纤维增厚所引起。
相关疾病鉴别诊断：
1、大叶性肺炎——患者具有咳嗽和发热。
2、肺出血——患者咯血。
3、机化性肺炎——多灶性慢性实变。
4、梗死——患者肺外周实变，伴急性呼吸短促，低氧和高D二聚体。
5、心源性肺水肿——慢性心衰竭患者肺泡充满了渗出液。
6、结节——第一眼像实变，但实际上，这是结节间质性肺疾病，由于分布广泛，所以看起来像实变。
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【X线诊断要点】关于“肺不张”，需要弄清楚以下几点~
肺不张根据病因不同分为哪些类型？
肺不张表示肺的充气减少，且容积缩小，可为部分或完全无气。根据其病因国内荣独山把它分为：
①无力性肺不张；
②阻塞性肺不张；
③外压性肺不张；
④约制性肺不张。
美国James. C.Reed则将其归纳分为：
①阻塞性肺不张；
②压迫性肺不张；
③被动性肺不张；
④瘢痕性肺不张；
⑤粘连性肺不张；
其中②、③相当于国内的外压性肺不张，④相当于约制性肺不张。
肺不张的基本X线征象有哪些？
① 密度增高；
② 肺血管聚集；
③ 叶间裂移位；
④ 膈肌升高；
⑤ 肺门移位；
⑥ 肋骨聚拢；
⑦ 健侧肺代偿性肺气肿；
⑧ 纵隔移位；
⑨ 心脏旋转；
⑩ 支气管重新排列。
什么是阻塞性肺不张？阻塞的常见病因有哪些？
阻塞性肺不张是指气管、支气管气道阻塞，使其供应的肺部内气体吸收消失而造成的肺不张。肺不张的程度、部位和范围取决于阻塞的部位和程度。
阻塞的病因较多，如吸入异物、浓厚的粘液、炎性渗出物、血块、支气管肿瘤、支气管肉芽组织或炎性支气管狭窄等。一般气管完全阻塞后18～24小时气体即可完全吸收。长期慢性肺不张易导致纤维化而永久萎缩。有的可伴发支气管扩张。
肺叶不张和肺段不张各有何X线表现？
（1）右肺上叶不张：横裂上移呈折扇形或三角形致密阴影，尖端指向肺门，甚至全部位于上纵隔旁。
（2）右肺中叶不张：右心缘旁致密阴影，上缘不超过肺门。直立的正位片上常显影不清。侧位片显示较为清楚，呈三角形、梭形或线形，尖端指向肺门。
（3）左肺上叶不张：正位片上，上肺野内中带密度增高，下肺野相对较透亮，左肺上叶不张以左侧位较清楚。
（4）下叶不张：下叶肺不张使其向后、向内收缩至脊柱旁沟区，肺门向下、向内移位。左下叶不张易被心影掩盖，肺门影向下移位，并往往与心影重叠，左膈顶上升，舌叶动脉阴影下移等，为提示有下叶不张的重要依据。下叶不张由于前缘向后旋转，在侧位片上可以不能见到，需斜位片显示。
（5）肺段不张：除中叶内段不张尖端向外，其它肺段的不张均显示尖端指向肺门的三角形致密阴影。
什么是盘状肺不张？
盘状肺不张也呈线样肺不张，是亚肺段性不张的一种特殊X线表现形态。这种不张发生在肺底部，大多由于肺部呼吸障碍所致，往往与横膈的运动减弱密切相关，因为此时少量的分泌物可使支气管阻塞，引起亚段性肺不张。
X线表现：膈顶上方为2～6cm长，厚度相对较扁的横行线条状或盘状增高密度阴影。看到此征象应首先考虑是膈下或腹部病变所引起，并观察横膈的位置与动度。盘状肺不张亦可见于急性胸膜炎引起的横膈动度减弱，肺梗死亦可并发本症。
什么是球形肺不张？它是如何形成的？其X线有何特征性表现？
球形肺不张，又称为圆形肺不张、折叠肺，是一种局限性肺不张，多呈球形而命名。
一般认为游离的胸腔积液是发生本症的必要条件。积液吸收后有部分呈被动性不张状态的肺组织，因受周围增厚胸膜之固定不能复张，而形成球形肺不张。
X线表现：球形肺不张显示为2.5～5.0cm的圆形或椭圆形块影，亦可呈逗点状、楔状、不规则分叶状，以两肺下叶之后方或近胸膜的外周肺组织好发。块影附近广泛的胸膜增厚是一个重要征象。最特殊的表现是靠近块影的内下缘肺血管纹理和支气管聚拢成束呈弧形，先达肺底部，然后向上弯曲延伸，颇似慧星的尾部，故称慧星尾征，这是本病的特征性表现。总之，不规则的胸膜增厚，伴慧星尾征的肺内块影是X线诊断的主要依据。
【来源：熊猫放射】以上文字内容节选自《放射诊断要点与难点解析》（田军、孟庆学主编）一书
【X线诊断要点】关于“肺气肿”的一些概念，需要熟悉！何谓肺气肿？它分为哪几类？
肺气肿主要是指肺终末细支气管远端部分，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的过度充气，或由于它们的扩大或壁的破坏所引起，肺气肿亦包括气体异常地进入肺间质内。
根据其病因、病变性质及病变范围分为四类：
①慢性普遍性阻塞性肺气肿；
②局限性阻塞性肺气肿；
③代偿性肺气肿；
④间质性肺气肿。
根据病理解剖学可分为：
①小叶中心型肺气肿；
②全小叶型肺气肿；
③间隔旁肺气肿；
④瘢痕旁肺气肿；
⑤间质性肺气肿。
小叶中心型、全小叶型及间隔旁肺气肿常见于慢性支气管炎、各种原因的肺间质纤维化及支气管哮喘等。小叶中心型（需CT诊断）及全小叶型肺气肿可融合成大泡。
间质性肺气肿是由于支气管或肺泡破裂后，空气进入肺间质所引起。随后气体可沿着支气管和血管周围的间隙流入纵隔或心包产生纵隔积气或心包积气，并可到达皮下形成皮下积气。致病原因可为外伤性或自发性。
什么是肺大泡、肺小泡？
肺大泡是因小支气管活瓣性阻塞，肺泡过度膨胀、破裂互相合并而成，其直径大于1cm。肺小泡是指脏层胸膜内的积气，其直径最大1cm。
肺大泡X线表现为：薄壁环形透光区，壁薄如线，常只能见到部分囊壁，甚至有时不易见其囊壁，只见局限性透亮区，其中无结构。巨大的肺大泡可压迫周围肺组织，使囊壁增厚。
肺大泡可单发或多发，大小不一，多位于肺的周边，以肺尖、肺底常见。较小的大泡CT可明确显示。成年人进行性巨大肺大泡，称为肺消失征。肺大泡即可见于弥漫型肺气肿，亦可见于局限性阻塞性肺气肿。
慢性普遍性阻塞性肺气肿的主要X线表现有哪些？
大多将肺部的过度充气膨胀以及肺血管纹理变细和减少现象作为诊断肺气肿的两个主要X线表现。但肺血管纹理的改变实际上具有如下两种类型：
（1）肺纹理减少型：这种肺气肿的三项主要X线表现为：①肺过度充气膨胀；②肺血管纹理减少；③肺大泡。肺过度充气膨胀，表现为肺透亮度加深和肺容积增大。肺容积增大表现横膈位置下降和膈顶变平、胸骨后肺透亮区增宽、胸廓呈桶状及心影呈垂直型。这种类型常多见于全小叶型肺气肿。
（2）肺纹理增多型：其X线表现肺纹理不是纤细减少，反而比正常者更为显著。有的轮廓不规则、不清晰，提示有严重的慢性支气管炎现象。肺部只有轻度或中度的过度肺充气膨胀（肺大泡很少见到）。这种类型多见于小叶中央型肺气肿。
什么是局限性阻塞性肺气肿？
局限性阻塞性肺气肿是由于一个较大的支气管产生部分性阻塞所引起。该病可见于支气管内异物、小儿急性肺炎、早期支气管肿瘤和支气管慢性炎性狭窄包括结核等病史。
X线表现：在肺野内有局部的透亮度增高区域，其部位和范围取决于支气管部分阻塞的所在。至于有无胸廓、横膈等改变取决于病变的范围和部位。
什么是代偿性肺气肿？
代偿性肺气肿属于局限性非阻塞性肺气肿，是由于一部分肺的纤维化或不张，或手术切除后，余肺膨胀代偿其胸腔内失去的体积所致。
代偿性肺气肿的范围和程度取决于肺部切除的多少或肺萎缩的情况。如果一侧肺完全切除或不张，对侧的肺可全部产生代偿性肺气肿，甚至形成纵隔疝。一叶、一段或少于一叶的代偿性肺气肿较为常见。由于其范围小，一般不产生明显的胸廓、横膈或心脏和纵隔的改变。
什么是肋间膨出征？
正常人的胸膜线规则，整齐地沿胸廓内缘走行。当胸膜线在肋间隙处向外弧形突出时称为肋间膨出征。此征可见于：
① 肺过度充气；
② 肋间肌等软组织萎缩；
③ 某些正常小儿、消瘦者、高龄者。
该征对肺气肿和小儿细支气管肺炎的诊断有一定价值。
什么是慢性阻塞性肺病？什么是老年肺？
慢性支气管炎、支气管哮喘、闭塞性细支气管炎、支气管扩张和肺气肿，总称为慢性阻塞性肺病。
老年肺是指发生于退行性变的老年人的肺脏。老年肺形态上类似肺气肿的表现，但把它看做肺气肿的一个类型是不合理的。其X线表现为：两肺透亮度增强，两肺可见细网状纹理，粗细近似，分布均匀，膈肌低平，活动度下降。
慢性阻塞性肺病之肺气肿肺内往往可见纤维性改变，网状纤维粗大而不规则，分布不均匀，以中下野居多。膈肌位置较老年肺更低平。出现肺心病时有其相应的X线表现，应注意与老年肺鉴别。
如何分析过度透明肺的X线表现？
（1）过度透明肺可以是单侧或双侧的病变。若是单侧的，它可以侵及全肺、一叶、一段甚至一个小叶。
（2）单侧过度透明肺的人为原因包括投照技术的错误。
（3）乳腺切除可能是单侧过度透明肺的常见原因。
（4）真正的肺疾病导致单侧过度透明肺是肺血流量减少的反应。其原因包括心脏分流、肺栓塞、肺气肿、支气管内肿块和闭塞性细支气管炎。
（5）X线诊断肺气肿是一个有争论的课题。大多数人同意血管的变化与肺气肿的病理诊断紧密相关。对早期肺气肿的诊断CT较平片敏感。
（6）慢性阻塞性肺病一词是一临床名称，这些疾病的X线特点不一样。过度透明区是由肺实质的破坏所造成。
（7）在大气道阻塞患者，首先决定过度透明侧异常，还是密度增高侧异常。拍摄呼气片、透视或侧卧位片来肯定空气积聚是很容易的事。
【来源：熊猫放射】 以上文字内容节选自《放射诊断要点与难点解析》（田军、孟庆学主编）一书
