来源：医脉通
导读：x线胸片是一种相对简单快捷的检查，广泛用于各类患者的初步评估。不过，对于“时间就是大脑”的急性脑卒中患者而言，溶栓之前拍胸片是否有必要呢？对于这个临床上容易被忽视的问题，近日一项研究给出了答案。
对于急性缺血性脑卒中患者而言，静脉rt-PA溶栓带来的获益高度依赖于时效。美国ASA指南推荐，应当尽快完成患者的临床和影像学评估，如果没有禁忌症，应尽快启动rt-PA溶栓治疗。然而，由于患者因素和技术因素，所谓的「从进门到注射」的时间（door-to-needle time，DNT）常常受到延迟。
胸部X线摄影（CXR）常常作为医疗机构协议的一部分用于临床，而非基于某个特定指南。然而，很少有证据支持CXR用于急性缺血性脑卒中患者的超急性期，进行该项检查是否会延长DNT也尚待明确。为了评估CXR在急性缺血性脑卒中患者初步评估中的作用和意义，研究者对这一问题进行了讨论。
研究概览：CXR会耽误治疗吗？
在这项研究中，研究者使用了卒中介入性管理-III（IMS-III）研究的数据，这是一项大型前瞻性多中心试验。研究者从中组建出一个留有初始评估时CXR检查记录的患者队列，作为研究对象。
根据患者在静脉溶栓前或溶栓后接受CXR检查，研究者将患者分为两组，比较两组患者的基线特征，以及不良心脏事件、插管率和住院死亡率；此外，研究者将DNT ＜ 60 min和DNT ≥ 60 min作为因变量，进行了单因素和多因素的回归分析。
研究纳入615名有效患者数据，其中243名患者在静脉溶栓前接受了CXR检查。分析数据后发现：
基线特征
➤ 溶栓前接受CXR检查的患者，入院神经功能缺损（p = 0.04）、初始呼吸频率（p = 0.03）、充血性心脏衰竭史比例（p = 0.007）显著更高；
➤ 两组患者在入院至接受CT扫描时间（p = 0.4）、入院至接受心电图检查时间（p = 0.5）方面无显著差异。
入院至接受治疗时间比较
➤ 与溶栓前未接受CXR检查的患者相比，接受CXR检查的患者DNT更长（75.8 vs 58.3 min，p = 0.0001）；
➤ 在多重logistic回归分析中，CXR的表现与DNT ≥ 60 min相关（比值比[OR] = 2.78，95% CI 1.97–3.92；p = 0.00001）。
不良事件和死亡
➤ 入院后24小时内的心肺不良事件、7小时内的气管插管以及住院死亡率在两组之间并无显著差异。
根据以上研究结果，研究者得出结论：在静脉溶栓前对急性缺血性脑卒中患者进行CXR检查，会延长患者从就诊到接受溶栓治疗的时间。
研究启示：何时使用CXR？
ASA急性缺血性脑卒中早期管理指南建议，除非患者胸腔内有具体的病理改变，否则CXR检查不应延迟静脉rt-PA的使用。此外，在临床上没有怀疑患者患有潜在的心肺或血管疾病时，常规CXR的效用值得怀疑。
驱使人们在静脉溶栓之前使用CXR检查的最大担忧，是胸主动脉夹层动脉瘤的存在与否，特别是当患者主诉胸痛时。这种担忧可能是源于这样的理论概念：rt-PA可能会溶解主动脉假性管腔内的稳定血栓，导致夹层进一步撕裂或扩展到心包。
然而，在患者没有相关病史和症状时，CXR的作用则受到质疑，并且单一视角的CXR对主动脉夹层的诊断精度也有限。此外，如果在输注rt-PA后仍然高度怀疑主动脉夹层，也可以立即停止输液，选择在治疗开始后进行CXR检查。而在没有突发因素（如外伤）或严重呼吸道问题时，CXR上可能看到的阴影或浸润性病变，也不能成为延迟rt-PA治疗的理由。
虽然这项研究的结果尚需进一步验证，但该研究同样提供了足够的证据，表明溶栓前进行CXR检查基本上不能给急性缺血性脑卒中患者的整体管理带来获益，并且可能延误治疗。因此，当患者存在急性心肺功能障碍，并且可能会影响rt-PA溶栓治疗，或者会对患者管理造成大幅影响时，可保留CXR这项检查。否则，如果要进行CXR检查，可在rt-PA溶栓开始之后执行。
文献索引：Saber H, Silver B, Santillan A, et al. Role of emergent chest radiography in evaluation of hyperacute stroke[J]. Neurology, 2016: 10.1212/WNL. 0000000000002964.
