来源:医脉通
导读:x线胸片是一种相对简单快捷的检查,广泛用于各类患者的初步评估。不过,对于“时间就是大脑”的急性脑卒中患者而言,溶栓之前拍胸片是否有必要呢?对于这个临床上容易被忽视的问题,近日一项研究给出了答案。
对于急性缺血性脑卒中患者而言,静脉rt-PA溶栓带来的获益高度依赖于时效。美国ASA指南推荐,应当尽快完成患者的临床和影像学评估,如果没有禁忌症,应尽快启动rt-PA溶栓治疗。然而,由于患者因素和技术因素,所谓的「从进门到注射」的时间(door-to-needle time,DNT)常常受到延迟。
胸部X线摄影(CXR)常常作为医疗机构协议的一部分用于临床,而非基于某个特定指南。然而,很少有证据支持CXR用于急性缺血性脑卒中患者的超急性期,进行该项检查是否会延长DNT也尚待明确。为了评估CXR在急性缺血性脑卒中患者初步评估中的作用和意义,研究者对这一问题进行了讨论。
研究概览:CXR会耽误治疗吗?
在这项研究中,研究者使用了卒中介入性管理-III(IMS-III)研究的数据,这是一项大型前瞻性多中心试验。研究者从中组建出一个留有初始评估时CXR检查记录的患者队列,作为研究对象。
根据患者在静脉溶栓前或溶栓后接受CXR检查,研究者将患者分为两组,比较两组患者的基线特征,以及不良心脏事件、插管率和住院死亡率;此外,研究者将DNT < 60 min和DNT ≥ 60 min作为因变量,进行了单因素和多因素的回归分析。
研究纳入615名有效患者数据,其中243名患者在静脉溶栓前接受了CXR检查。分析数据后发现:
基线特征
➤ 溶栓前接受CXR检查的患者,入院神经功能缺损(p = 0.04)、初始呼吸频率(p = 0.03)、充血性心脏衰竭史比例(p = 0.007)显著更高;
➤ 两组患者在入院至接受CT扫描时间(p = 0.4)、入院至接受心电图检查时间(p = 0.5)方面无显著差异。
入院至接受治疗时间比较
➤ 与溶栓前未接受CXR检查的患者相比,接受CXR检查的患者DNT更长(75.8 vs 58.3 min,p = 0.0001);
➤ 在多重logistic回归分析中,CXR的表现与DNT ≥ 60 min相关(比值比[OR] = 2.78,95% CI 1.97–3.92;p = 0.00001)。
不良事件和死亡
➤ 入院后24小时内的心肺不良事件、7小时内的气管插管以及住院死亡率在两组之间并无显著差异。
根据以上研究结果,研究者得出结论:在静脉溶栓前对急性缺血性脑卒中患者进行CXR检查,会延长患者从就诊到接受溶栓治疗的时间。
研究启示:何时使用CXR?
ASA急性缺血性脑卒中早期管理指南建议,除非患者胸腔内有具体的病理改变,否则CXR检查不应延迟静脉rt-PA的使用。此外,在临床上没有怀疑患者患有潜在的心肺或血管疾病时,常规CXR的效用值得怀疑。
驱使人们在静脉溶栓之前使用CXR检查的最大担忧,是胸主动脉夹层动脉瘤的存在与否,特别是当患者主诉胸痛时。这种担忧可能是源于这样的理论概念:rt-PA可能会溶解主动脉假性管腔内的稳定血栓,导致夹层进一步撕裂或扩展到心包。
然而,在患者没有相关病史和症状时,CXR的作用则受到质疑,并且单一视角的CXR对主动脉夹层的诊断精度也有限。此外,如果在输注rt-PA后仍然高度怀疑主动脉夹层,也可以立即停止输液,选择在治疗开始后进行CXR检查。而在没有突发因素(如外伤)或严重呼吸道问题时,CXR上可能看到的阴影或浸润性病变,也不能成为延迟rt-PA治疗的理由。
虽然这项研究的结果尚需进一步验证,但该研究同样提供了足够的证据,表明溶栓前进行CXR检查基本上不能给急性缺血性脑卒中患者的整体管理带来获益,并且可能延误治疗。因此,当患者存在急性心肺功能障碍,并且可能会影响rt-PA溶栓治疗,或者会对患者管理造成大幅影响时,可保留CXR这项检查。否则,如果要进行CXR检查,可在rt-PA溶栓开始之后执行。
文献索引:Saber H, Silver B, Santillan A, et al. Role of emergent chest radiography in evaluation of hyperacute stroke[J]. Neurology, 2016: 10.1212/WNL. 0000000000002964.