来源：中华医学杂志2016年第96卷第43期
儿童运动损伤的防治和康复问题，正在引起人们的极大关注，如何开展儿童运动医学影像学研究以利儿童健康发展并避免运动损伤及相应的治疗对生长发育带来负面影响，一直是我们我国儿童及青少年运动医学研究的重点、难点。
一、儿童运动医学流行病学特点
不同国家儿童运动损伤受文化背景和地理环境影响导致种类也有所差异。Spinks等报道在澳大利亚的儿童运动损伤最常见原因是足球。纽西兰儿童运动损伤最常见的原因是攀岩（25%）及公路运动。在挪威卑尔根地区儿童运动损伤的最常见原因是滑旱冰及滑雪运动（60%）。芬兰的一项调查研究显示0～15岁的儿童运动损伤63%为男孩，最常见的原因是跑步和低空坠落伤。由于我国各地区间在经济条件、地理环境、医疗水平上存在很大差异，导致儿童运动损伤也相应呈现出明显的城乡及地区间差异分布。
二、儿童运动损伤常见的影像分析
（一）田径类运动常见损伤
1．骨骺损伤：
田径运动包括跑、跳、投掷和竞走，创伤的性质和程度也有所不同。Kerssemakers等指出儿童的骺板脆弱，骺板损伤所导致的内旋、外翻畸形较多见，骨骺及骺板损伤所占比例不低。长时间的肌肉牵引附着可在局部引起骨膜炎，尤其是在胫骨结节处。X线平片在儿童外伤的应用上仍是首选的检查方法，但由于骺板软骨密度与相邻的软组织缺乏对比，并且受体位所限，常规的X线平片与CT轴位检查无法很好的显示骨骺损伤，螺旋CT三维重建技术弥补了平片及普通CT成像的不足，其应用前景非常广泛。同时随着目前低剂量螺旋CT的开发及后处理软件的升级，螺旋CT三维重建技术将在儿童骨关节损伤领域中发挥更大的作用。磁共振（MR）图像中骺板损伤的直接征象为骨折线，它可以直接显示骺板内骨折线，呈T1WI低信号，T2WI高信号，脂肪抑制序列呈明显高信号，其周边显示骨髓水肿。部分骺板损伤无骨折线，但可以显示骺板形态变化及内部信号的变化。核素显像对于应力骨折很敏感，但由于其高辐射量不宜在儿童中广泛应用。
2．软骨损伤：
有研究指出在年长儿童中，尤其经常参加体育运动者，软骨损伤的发生率显著提高，软骨损伤能造成早期骨关节炎，全层关节软骨损伤可导致自体关节软骨的增生。骨骺未愈合儿童和骨骺已愈合儿童软骨损伤好发的部位不同，骨骺未愈合儿童好发于股骨髁，骨骺已愈合儿童好发于髌骨。MR自旋回波质子密度加权序列能够较好的显示软骨损伤，表现低信号中出现异常信号。剥脱性骨软骨炎指外伤后，骨软骨骨折或反复轻度外伤导致血运障碍，骨软骨坏死脱落，多见于10～15岁患儿。最长累积股骨内侧髁，其次为外侧髁、滑车、髌骨。MR区分其损伤是否稳定的标准存在一定争议：T2WI增强上碎块与周围骨质的界面是否有囊肿，关节软骨上是否有骨折，软骨缺损区是否充满液体。
网球肘、高尔夫球肘也是比较常见的运动损伤，已经退变伸肌的慢性过度使用和急性损伤是网球肘的病因。可具体表现为纤维增殖、肌腱内钙化以及软骨形成、纤维脂肪退变、部分肌腱撕裂。网球肘的诊断通常是通过临床体检来完成，但是肱骨桡骨关节退变、肩周炎、颈臂丛综合征、神经诱导症状、韧带损伤、滑液囊炎、痛风都可以表现相似症状。MR可以直接显示肘关节任意角度的切面像，可以直接得到横断面、矢状面、冠状面和各种斜面的体层图像，具有较高的软组织分辨能力，能够清晰显示肘关节肌腱、韧带及周围软组织的病变。高尔夫球肘医学名又叫"肱骨内上髁炎"，病变部位与网球肘——"肱骨外上踝炎"正好相反。
3．疲劳损伤：
目前研究人员关注较多的是急性运动损伤，常忽略疲劳损伤，但疲劳损伤在儿童期却较常见，约占运动损伤的一半，如未能及时恰当诊治可导致慢性损伤影响儿童成长。其发病机制是反复微创伤且每次损伤后休息时间不足。疲劳损伤中又以疲劳骨折最为常见，根据损伤机制疲劳骨折可分为牵拉型和压缩型，儿童多表现为压缩型损伤。在儿童运动员疲劳骨折中胫骨骨折最为常见，可位于近端或远端，后内侧或前侧，平片中早期无明显改变，确诊需依靠MR。MR表现为骨折线及骨膜增生在T1WI和T2WI均呈低信号，骨折线上下邻近髓腔及周围软组织呈边缘模糊的长T1长T2信号。生长板对剪切力及张力耐受性较差，长期肌肉-肌腱失衡、姿势不当可导致疲劳损伤进而引发骺分离，常见于股骨远端骨骺和胫骨近端骨骺，平片可见骨骺增宽，一般可在休息后好转，但若处理不当，骨的正常生长也可能受到破坏，甚至可导致生长板过早愈合而引发膝内翻。
（二）球类运动常见损伤
球类运动是最适合儿童开展的运动内容之一，其趣味性、多功能性可以有效激发儿童的运动兴趣。儿童在进行球类运动时损伤一般发生于儿童与儿童、场地、球、器械等接触时，往往上肢部位容易发生严重损伤，下肢部位则最容易受伤，踝关节损伤是儿童篮球、足球运动中常见的下肢损伤，发病率可达21%～40%。
1．踝关节韧带损伤：
儿童踝关节运动损伤中最常见的是韧带损伤，在踝关节的各种旋转、内外翻等的作用下都会导致周围韧带损伤。MR在软组织对比、成像能力以及图像分辨率上表现极佳，适于显示踝关节非骨性结构的损伤。MR显示踝关节韧带为两种基本的信号影，即均匀的低信号影和不均一的条状信号影。呈均匀低信号的韧带有距腓前韧带（ATFL）、胫跟韧带（CTL）、跟腓韧带（CFL）和三角韧带的浅层，呈不均一条状信号影的韧带有距腓后韧带（PTFL）、胫腓后韧带（PITFL）和三角韧带的深层。Howard等提出在急性踝关节损伤中，由于ATFL相对较薄，损伤概率达85%，CFL损伤概率为50%～75%，PTFL损伤的概率最低不足10%。而单纯三角韧带损伤很少见，以其浅层损伤多见。其他韧带单纯发生损伤的可能性较少，多半是严重损伤时合并发生损伤。韧带损伤后通常表现为韧带信号异常，在T1WI上表现为较低信号，T2WI上表现为高信号。损伤后韧带表现不规则，局部或弥漫性增粗、变细，甚至呈波浪状。急性损伤常伴有明显的出血、水肿，慢性损伤可伴有纤维组织增生使病变区形成类似软组织结节或肿块影，与周围组织分界不清。值得注意的是，小腿肌腱经内、外踝转至足底时，经常可见"魔角效应"，表现为短TE图像上（TE≤20 ms）肌腱信号增高，但长TE的图像上肌腱信号正常。Srikhum等研究提出使用踝韧带附加轴向短头反转恢复序列可提高准确性（82.35%）并降低"魔角效应"的影响。
2．肌腱损伤：
肌腱损伤在球类运动中较常见，如锤状指因手指畸形的形状而得名，即手指远节指骨不能主动伸直，呈下垂畸形，近侧手指关节稍上翘。当远节指骨基部肌腱断裂，即可导致锤状指。导致锤状指的常见原因有两类：闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤多为戳伤，当手指末节遭受外界抗力而发生强烈弯曲，如跌倒时手指伸直触地，或者末节手指被砸伤及突然伸指时与硬物碰撞等，均可引起手指伸肌腱的损伤、撕裂或完全断裂。严重者可合并撕脱骨折，引起的症状和畸形更重。开放性损伤多为刀片等直接切割，致肌腱断裂。
（三）冬季运动常见损伤
北京获得2022年冬奥会主办权，将直接带动3亿中国民众开展冰雪运动，激发数百万中国儿童对冬季运动的热情。由于冬季运动自身特点明显，因此儿童冬季运动损伤也有其自身独特规律。据报道2012年斯布鲁克第一届冬季儿童奥运会中每1 000名运动员中有108.7人次存在运动损伤，达到近11%，其中70%以上发生于滑雪、滑冰，损伤中39%为挫伤，18%为韧带损伤。膝关节损伤是冬季运动最常见的损伤，由于膝关节不断地进行屈、伸、扭转，这就使膝关节承受了相当大的负荷，极易导致损伤，易发生于单板滑雪、U型滑雪、冰球、高山滑雪和花样滑冰运动中。
1．前交叉韧带损伤：
运动损伤的类型呈现出多样化，但膝关节损伤具有普遍性特征，膝关节损伤中以前交叉韧带较为常见。儿童膝关节肌肉、韧带、骺软骨之间强度的不平衡可能导致典型的前交叉韧带损伤。损伤常发生在膝关节屈曲和旋转，以及过伸的动作时，主要症状为立现疼痛而后关节内积血，部分还可发生胫骨髁间隆起其附着部的软骨发生大片撕脱。儿童滑雪、滑冰运动中膝关节外翻是最常见的前交叉韧带损伤原因。正常前交叉韧带MR表现为均匀的低信号，韧带损伤后表现为韧带信号异常或韧带缺失、不连续，严重者表现纤维断裂或轮廓不规则、迂曲状。Lawrance等指出前交叉韧带不完全撕裂的MR诊断敏感度低，直接征象不明显。部分前交叉韧带撕裂MR表现经常伴随混杂出血信号，需重点分析前交叉韧带有无异常水肿和出血信号。Luhmann等指出放射医师只有对儿童解剖深刻认识的基础上结合病史和检查结果才能对儿童运动损伤有一个准确的诊断。
2．骨盆损伤：
骨盆骨突炎见于骨骼发育未成熟的儿童过度运动。髂棘骨突炎多见于躯体经常扭转，如花样滑冰运动员。在跑步特别是疾跑时可导致髂前上棘、坐骨骨突炎。此类疾病应早发现早治疗，否则可能发展为急性骨突撕裂。
三、影像在康复评价、损伤治疗中的价值
运动损伤的康复评价是康复医学的重要领域，运动损伤康复与普通医疗康复的重要区别在于采用合理科学的专业技术，整个康复过程要求保持机体的运动状态并且符合儿童的生理特征。以儿童运动损伤中诊断和治疗的难点儿童骺板骨折为例，通过常规影像学检查可以对骺板骨折的类型进行定性诊断，指导临床制定治疗方案，而功能MR成像可以从形态学、生物化学等多方面发现骺板损伤后有无生长紊乱、判断骺板生长是否停止、预判骨骺骨桥的范围和程度，并且还可以对骨关节术后进行影像评估，包括软骨缺失填充物、与邻近骨组织的融合程度、软骨下骨形成及软骨下骨的表现等。可以说，影像在对损伤疗效的评估以及损伤治疗减少并发症等方面具有重要作用。
医学影像学能够针对运动损伤进行无创定性、定量诊断，有助于治疗方式选择、详细治疗方案确定及相应康复评价。
四、展望
儿童运动医学影像学未来最具有前景的研究方向是生物力学、组织移植学基础上的基因影像学，我国的儿童运动医学影像学在重视常规运动损伤外，应重视影像技术在基因治疗、干细胞治疗的疗效评估中的作用，全面提高我国儿童运动医学影像学水平，为我国全民健身做出贡献。
