临床上医生经常能碰到白细胞减少的患者，第一反应，是不是造血系统出了问题？
我们都知道像白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征等很多血液系统疾病都可能引起白细胞减少，轻度减少的患者临床上可能没有特殊症状，但是中度和重度减少的患者则容易发生感染，并出现乏力、头晕、食欲减退等非特异性症状，常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出现高热、黏膜坏死性溃疡及严重的败血症、脓毒血症或感染性休克。
但是有些白细胞减少往往不是血液系统疾病所致，而是源于药物本身，这些你们警惕了吗？
抗肿瘤化疗药物
抗肿瘤化疗药物通过阻止形成或直接破坏癌细胞生长繁殖过程中所需要的某些重要营养物质, 如核糖核酸、脱氧核糖核酸、蛋白质等，使癌细胞停止生长。
但目前所使用的抗恶性肿瘤药物的选择性不高, 在抑制或杀伤癌细胞的同时, 对于骨髓、淋巴、皮肤等生长旺盛的正常组织也有不同程度的抑制作用，白细胞减少是用药中一种常见的毒性反应。除影响白细胞外, 抗恶性肿瘤药也能抑制血液中的红细胞和血小板。
几乎每一种抗肿瘤化疗药物都有可能会引起白细胞减少，但是常见的还是细胞毒类抗肿瘤药物，主要包括烷化剂和抗代谢药：
1. 烷化剂。烷化剂按化学结构可分为：氮芥类、乙撑亚胺类、亚硝基脲类和甲基磺酸酯类、三氮烯咪唑类（替莫唑胺）和肼类（丙卡巴肼），其中临床上应用比较广泛的有氮芥和环磷酰胺；
2. 抗代谢药。主要有：二氢叶酸还原酶抑制药（甲氨蝶呤、培美曲塞），胸腺核苷合成酶抑制药（氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥），嘌呤核苷合成酶抑制药（巯嘌呤），DNA 聚合酶抑制药（阿糖胞苷、吉西他滨）。
解热镇痛抗炎类药物
解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药（NSAIDs），具有抗炎、解热、镇痛作用，部分品种同时还有抗风湿作用。NSAIDs 除了典型的胃肠道反应外，还可以诱发过敏反应，目前有研究认为，此类药物引起白细胞减少的主要机制为变态反应所致，也有观点认为其可直接抑制骨髓，本类代表药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和吲哚美辛等。）
抗菌药物
目前引起白细胞减少症的抗菌药物以氯霉素最多见，影响可分为
1. 与剂量有关的可逆性骨髓抑制，其程度与氯霉素应用的剂量大小及疗程长短有关。常见于血药浓度超过 25 mg/L 的患者， 临床表现为贫血，并可伴白细胞和血小板减少；
2. 与剂量无关的骨髓毒性反应，表现为严重的、不可逆性再生障碍性贫血，与个体特异质反应有关，常在用药数周或甚至数月后发生。
近年来由于常见病原菌对氯霉素的耐药性增加及其骨髓抑制等严重不良反应，氯霉素的全身给药在国内外的应用普遍减少。需要注意的是，氯霉素局部给药后也发生再生障碍性贫血。另外，青霉素类、链霉素、多黏菌素类、磺胺类、四环素类等也可引起白细胞减少。
抗结核药物
临床上应用比较广泛的抗结核药物有异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、乙胺丁醇等，这些药物都有可能导致白细胞减少，具体机制为抗结核药物进入人体内成为半抗原，与粒细胞蛋白结合后形成全抗原，在体内产生抗体，当再次用药时，大量粒细胞被凝集破坏，造成白细胞下降，其中粒细胞下降更为明显。
抗甲状腺药物
临床上应用比较广泛的抗甲状腺药物有硫脲类的丙硫氧嘧啶和咪唑类的甲巯咪唑。目前抗甲状腺药物导致白细胞减少的机制还不明确，可能机制有
1. 药物毒性反应，药物抑制骨髓细胞脱氧核糖核酸合成，致粒细胞有丝分裂减少，引起粒细胞减少和缺乏；
2. 免疫反应使粒细胞破坏过多所致，抗甲状腺药物也可以作为半抗原，与粒细胞蛋白结合后形成全抗原，在体内产生抗体，当再次用药时，大量粒细胞被凝集破坏，造成白细胞下降。
抗疟药物
常见的抗疟药物有氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶等，这些药物除了可以治疗疟疾外，也可能抑制骨髓，引起白细胞减少。
抗惊厥 / 癫痫药物
临床常用的此类药物包括苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等，这些药物都有可能导致骨髓抑制，引起白细胞减少，多在用药 1～3 周内出现，因此在治疗中应及时查血象。其他症状有巨细胞性贫血、粒细胞减少等，多与叶酸的代谢受影响有关。
降血压药物
1. 卡托普利，为血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI），临床上医生比较重视的是卡托普利引起的咳嗽，卡托普利导致白细胞减少的几率相对较低，造成白细胞减少的主要机制可能与药物本身的骨髓抑制作用和药物所诱发的变态反应有关；
2. 甲基多巴，有发生轻度粒细胞减少、血小板减少及血红蛋白减少伴有或不伴有 Coombs 试验阳性。也有报告血小板及白细胞抗体的补体结合试验阳性、Coombs 试验阳性、抗核抗体阳性。上述这些变化，经停药后往往均可恢复。
免疫抑制药
吗替麦考酚酯通过干扰鸟嘌呤核苷酸的合成使之不能形成 DNA，抑制淋巴细胞的活化增殖以达到免疫抑制作用，为器官移植后抗排异反应药物。但其亦同时损伤人体其他正常细胞的生长，因此，可导致骨髓抑制。吗替麦考酚酯导致骨髓抑制的发生率为 7%～35%，包括贫血、白细胞减少及血小板减少，其中以贫血和白细胞减少最常见。
治疗精神障碍药
包括抗精神病药氯丙嗪、三环类抗抑郁药物等。由氯丙嗪引起的白细胞减少一般发生在用药的前几周。氯丙嗪引起的这种不良反应比其他作用更强的抗精神药 (如奋乃静、三氟拉嗪) 更为多见。氯丙嗪还可导致中性粒细胞减少至缺乏。
审稿人：汪晓轩 池州市第二人民医院 副主任药师
参考文献
[1] 刘超 蒋琳. 抗甲状腺药物不良反应的再认识 [J]. 中华内分泌代谢杂志，2011，6（27）：529-532
[2] Hansson E, Friberg L. The shape of the myelosuppression time profile is related to the probability of developing neutropenic fever in patients with docetaxel-induced grade IV neutropenia . Cancer Chemother Pharmacol,2012, 69: 881-890.
[3] Ogawa K, Omatsu T, Yoshikawa T, et al. Protective effect of the Japanese traditional medicine juzentaihoto on myelosuppression induced by the anticancer drug TS-1 and identification of a potential biomarker of this effect . BMC Complement Altern Med, 2012, 12: 118.
[4] Kabolizadeh P, Engelmann B, Pullen N, et al. Platinum anticancer agentsand antidepressants: desipramine enhances platinum-based cytotoxicity in human colon cancer cells . J Biol Inorg Chem, 2012, 17: 123-132.
[5] 蔡成才. 药物性白细胞减少和粒细胞缺乏症临床分析 [J]. 中国医药,2012，7（4）: 423-425.
